概要：（3）认真做好合理用药监测工作。包括：制定合理用药监测有关制度。监测合理用药制度执行情况，定期监测全院使用数量和使用金额排序前几位的药品、处方金额医生排序、处方金额科室排序等，以便及时了解用药异常。对用量同比增量大的药物、处方金额排序前几位的医生，进行处方或病史医嘱的用药合理性抽检。对监测到的不合理用药采取干预措施，并有干预前后用量变化记录。（4）医疗用毒性药品管理。包括：根据《医疗用毒性药品管理办法》等规定，建立医疗用毒性药品管理有关制度。有本院使用的医疗用毒性药品目录（包括毒性中药饮片和毒性西药）以便管理。医疗用毒性药品必须专人保管、专柜加锁、专册登记。毒性中药饮片的容器上注有毒药标志，含毒性中药饮片的处方剂量不得超过2日量，复核人员须具备药师以上技术职称。（5）麻醉药品和精神药品管理。包括：根据《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及《处方管理办法》，建立本院麻醉药品、第一类精神药品管理有关制度，包括药库、药房以及病区的三级管理制度，有本院麻醉药品、第一类精神药品目录以便管理。药库麻醉药品、第一类精神药品入库验收须双人验收有专簿记录，须专人负责、专库加锁

2017年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案,标签：绩效工资实施方案,活动实施方案,http://www.51jxk.com
　　（3）认真做好合理用药监测工作。包括：制定合理用药监测有关制度。监测合理用药制度执行情况，定期监测全院使用数量和使用金额排序前几位的药品、处方金额医生排序、处方金额科室排序等，以便及时了解用药异常。对用量同比增量大的药物、处方金额排序前几位的医生，进行处方或病史医嘱的用药合理性抽检。对监测到的不合理用药采取干预措施，并有干预前后用量变化记录。
　　（4）医疗用毒性药品管理。包括：根据《医疗用毒性药品管理办法》等规定，建立医疗用毒性药品管理有关制度。有本院使用的医疗用毒性药品目录（包括毒性中药饮片和毒性西药）以便管理。医疗用毒性药品必须专人保管、专柜加锁、专册登记。毒性中药饮片的容器上注有毒药标志，含毒性中药饮片的处方剂量不得超过2日量，复核人员须具备药师以上技术职称。
　　（5）麻醉药品和精神药品管理。包括：根据《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及《处方管理办法》，建立本院麻醉药品、第一类精神药品管理有关制度，包括药库、药房以及病区的三级管理制度，有本院麻醉药品、第一类精神药品目录以便管理。药库麻醉药品、第一类精神药品入库验收须双人验收有专簿记录，须专人负责、专库加锁，有专用账册，进出药品发药人、复核人和领用人签字齐全。动态监管各药房的麻醉药品、第一类精神药品的用量和有效期等。药房麻醉药品、第一类精神药品管理实行专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。专用帐册、专册登记项目齐全符合规定。动态监管各病区常备的麻醉药品、第一类精神药品的用量和有效期等。
　　（6）放射性药品管理。包括：根据《放射性药品管理办法》、《医疗机构制备正电子类放射性药品管理规定》建立本院相关管理制度。医疗机构使用放射性药品，须依法申办《放射性药品使用许可证》。放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），必须按国家有关规定妥善处置。医疗机构制备正电子类放射性药品须符合《医疗机构制备正电子类放射性药品管理规定》要求。
　　3、继续推进与落实“病人安全目标”。
　　（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
　　（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
　　（3）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
　　（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
　　（5）提高用药安全。
　　（6）建立临床实验室“危急值”报告制度。
　　（7）防范与减少患者跌倒事件发生。
　　（8）防范与减少患者压疮发生。
　　（9）主动报告医疗安全（不良）事件。
　　（10）鼓励患者参与医疗安全。
　　（三）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。（市卫生局责任部门：科研教育处、医政管理处）
　　1、实验室生物安全管理
　　（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，制订实验室生物安全制度和操作手册，按照《上海市一、二级病原微生物实验室生物安全管理规范》开展病原微生物实验室备案管理，有生物安全防护基本设备和规定，并按要求执行；医疗废弃物必须按《医疗废物管理条例》进行处理。
　　（2）加强实验室生物安全的监督检查。采用日常监督检查与专项检查相结合的方式，开展医疗机构病原微生物实验室监督检查。重点加强P2病原微生物实验室的布局设施、制度建立、日常生物安全管理、应急预案的制定、应急演练和菌毒种保存等的监管，同时结合监督检查，针对实验室菌毒种污染状况、消毒效果检测以及实验室生物安全柜安全性能等项目开展实验室监督抽检工作。排摸掌握辖区内病原微生物实验室的生物安全情况，对发现问题的单位应责令整改，并帮助指导其落实整改，及时有效地消除隐患，确保不发生实验室内感染和病原体实验室外传播。
　　（3）加强对监督员和实验人员的培训。培训重点内容为《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》、《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、《卫生监督指南》等法律、法规、标准、指南和实验室抽检技术要求。通过培训使其熟练掌握相关法律、法规条款和卫生标准、规范要求以及现场检测设备的使用，能够及时准确地判断实验室生物安全状况和关键环节。
　　（4）做好应急演练工作。按照《突发公共卫生事件应急条例》、《关于加强对公共卫生突发事件的报告和处理工作的通知》等规定，制定生物安全突发事件的应急处理方案，明确应急处置人员在事故应急处置中的报告、调查、处理等相关职责。根据应急预案，开展突发实验室生物污染事件演练，使相关人员熟悉和掌握应急处置程序，确保一旦发生突发事件，能迅速响应，迅速处理。
　　2、实验室质量控制
　　（1）贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》有关规定，满足分析前、分析中、分析后各环节的质量要求，建立实验室质量管理组织和管理制度，至少应有以下内容：
　　①标本采集、运送、接收和储存制度：制订患者准备、标本采集、运送、接收（或拒收）和储存的要求和操作规程，并有记录。
　　②标准操作规程：制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作，操作规程应现行有效，项目操作规程参照《临床检验操作规程编写要求》（WS/T227-20xx）和说明书编写，仪器操作规程参照仪器说明书编写，应有仪器使用、维护保养、校准、质控等内容，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
　　③质量控制制度：临床实验室应制订各专业的质量控制要求，建立室内质控制度并认真执行；参加卫生部和（或）省临检中心组织的室间质评；对反馈结果有分析和改进措施。
　　④检验项目和结果报告制度：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可（PCR检测项目）。应制订常规检验项目、急诊检验项目，并在规定的时间内发出报告。提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。应制订检验报告制作、审核、修改、打印、发放的要求和流程文件，有保护患者隐私权的规定；检验报告应当使用中文报告，检验项目缩写应使用国际通用的、规范的缩写，修改检验报告应有相应记录。检验项目无漏检，双人双签复核率100%（立等报告除外）。检验报告的信息符合《医疗机构临床实验室管理办法》的规定，检验结果的修正应采用杠改方法，不得涂改。建立临床实验室“危急值”报告制度，制订危急值项目表，建立危急值报告记录。开展新项目必须对项目进行临床价值、方法学、设备、环境等评估，报医务科批准后，对新项目的性能进行方法学验证，并有相应的实验记录。
　　（2）临床实验室应制订各工作岗位的岗位职责，专业技术人员应具有相应的专业任职资格。应组织人员进行业务学习，有相应的制度、计划和记录。
　　（3）实验室的空间布局和检验流程满足临床需要和生物安全要求。有合适、充分、质量可靠的仪器、设备、试剂、耗材、辅助品，适用于各类型、各种工作量的需求，保证检验质量；所使用的仪器、商品试剂、耗材、辅助品必须有产品注册证、销售许可证和/或生产许可证。各仪器设备有专人保管，并按仪器操作规程进行校准、使用、保养和维修，有相应记录。检验试剂和一次性耗材有专人保管，应在有效期内使用，并按其规定的保存要求存放。仪器、试剂、方法更新时应做比较试验，并进行方法学验证，并有相应的实验记录。
　　（4）建立信息系统管理制度，制订计算机（办公用除外）和计算机网络使用、维护的规定，有计算机安全保密和病毒防范的要求，并定期备份计算机数据，以防丢失。
　　（5）落实应急和补救措施。必须保证检验过程中各种环境和辅助条件的稳定，包括温度、湿度、水质、电力系统，计算机系统等。应建立应急方案和补救措施，当检测系统出现故障或未能达到要求的操作性能，根据病人检验要求的紧迫程度采取措施，并在系统性能恢复后予以补救，并做好记录。
　　（6）建立差错事故和投诉处理制度，有相应的程序和记录。
　　（7）实验室所有的原始记录和质量记录应完整、清晰，至少保存2年。

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